Նախկինում SSA-ի SA-12-ը (Շվեյցարիա)
Instructions for Completing the Appeal of Determination for Extra Help with Medicare Prescription Drug Plan Costs
Առնչվող ձևեր
- Սինգապուր - Կենսագրություն
Instrucciones para llenar la apelación de la determinación para
recibir el Beneficio Adicional con los gastos del plan de
medicamentos recetados de Medicare
CUÁNDO SE DEBE USAR ESTE FORMULARIO: Use el formulario SSA-1021-SP
para apelar las determinaciones de la Administración del Seguro Social sobre su
derecho al Beneficio Adicional o su derecho a continuar el Beneficio Adicional de la
Parte D de Medicare.
1. NOMBRE DEL SOLICITANTE:
Escriba su nombre tal como aparece en su tarjeta de Seguro Social.
2. NÚMERO DE SEGURO SOCIAL:
Escriba su número de Seguro Social tal como aparece en su tarjeta de Seguro Social.
3. NÚMERO DE MEDICARE:
Escriba su número de Medicare tal como aparece en su tarjeta de Medicare
4. NOMBRE DE SU CÓNYUGE:
Si no está casado o no vive con su cónyuge, pase a la pregunta 7. Si vive con su cónyuge,
escriba el nombre de su cónyuge tal como aparece en la tarjeta de Seguro Social de su
cónyuge
5. NÚMERO DE SEGURO SOCIAL DE SU CÓNYUGE:
Si está casado y vive con su cónyuge, escriba el número de seguro social de su
cónyuge tal como aparece en la tarjeta de Seguro Social de su cónyuge
6. NÚMERO DE MEDICARE DE S U CÓNYUGE.
Si está casado y vive con su cónyuge, escriba el número de Medicare de su cónyuge
tal como aparece en la tarjeta de Medicare de su cónyuge
7. POR FAVOR EXPLIQUE POR QUÉ NO ESTÁ DE ACUERDO CON NUESTRA DECISIÓN:
Explique brevemente con cuál determinación no está de acuerdo y por qué.
Usted puede añadir a esta declaración adjuntando páginas adicionales
8. TIENE INFORMACIÓN ADICIONAL PARA SOSTENER SU APELACIÓN
Si usted tiene más información que quiere que consideremos, envíela junto a este
formulario a:
Social Security Administration
Wilkes-Barre Data Operations Center
P.O. Box 1030
Wilkes-Barre, PA 18767-1030
9. ¿QUIERE UNA AUDIENCIA?
Marque «SI», si usted quiere una audiencia por teléfono. Marque «NO» si usted no quiere
una audiencia por teléfono. Si no quiere una audiencia, nosotros tomaremos una decisión
basada en la información que tenemos disponible y cualquier información adicional
provista. Llamaremos a esto una revisión de caso
10. ¿LE INTERESARÍA ADELANTAR LA FECHA DE LA AUDIENCIA SI LA AGENDA LO PERMITE?
Para darle tiempo a que se prepare para la audiencia, permitimos por lo menos 20 días
desde la fecha que recibimos su petición para la apelación hasta la fecha que lo citamos para
la audiencia. Si usted quiere adelantar su audiencia, marque «SI». Si usted quiere que
citemos la audiencia por lo menos 20 días después de recibir su petición para una apelación,
marque «NO».
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Form SSA-1021-INST (04-2021)
11. ¿NECESITA UN INTÉRPRETE?
Marque «SI» y especifique el idioma que prefiere y le proveeremos servicios de intérprete.
Marque «NO» si no necesita un intérprete
12. ¿TIENE PROBLEMAS DE AUDICIÓN?
Marque «SI», si usted requiere el uso de un aparato de telecomunicaciones para sordos para
poder comunicarse. Marque «NO» si usted no tiene problemas de audición
13. ¿TENDRÁ A OTRAS PERSONAS CONSIGO DURANTE LA AUDIENCIA?
Marque «SI», si otras personas, además de usted, participarán en la conversación
telefónica.
Marque «NO» si no tendrá a otras personas en la audiencia a lado del teléfono. En el caso
que «SI», ¿necesitarán usted y las demás personas hablar con nosotros desde más de un
número de teléfono? Marque «SI» si las otras personas llamarán de un número de teléfono
diferente al suyo. De otra manera, marque «NO».
ENVÍE EL FORMULARIO
Por favor devuelva su formulario de apelación lleno, incluyendo la página con su firma
y cualquier información adicional a:
Social Security Administration
Wilkes-Barre Data Operations Center
P.O. Box 1030
Wilkes-Barre, PA 18767-1030
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Form SSA-1021-INST (04-2021)